Клексан для инъекций 2000 анти-ха 0.2мл шприц №10 (06617)

Авентис

Франция

Діюча речовина: еноксапарин.

1 мл розчину містить 10 000 анти-Ха МО еквівалентно 100 мг еноксапарину натрію.

1 шприц-доза містить 2000 анти-Ха МО/0,2 мл еквівалентно 20 мг еноксапарину натрію;

Допоміжна речовина: вода для ін'єкцій.

№ 10 (2х5): по 0,2 мл в шприц-дозе с защитной системой иглы, по 2 шприц-дозы в блистере; по 5 блистеров в картонной коробке.

Раствор для инъекций .

Бесцветный или бледно-желтого цвета, прозрачный раствор.

ЭНОКСАПАРИН НАТРИЙ

Эноксапарин является низкомолекулярным гепарином, у которого антитромботическое и антикоагулянтная активность стандартного гепарина не связаны между собой. Ему присуща более высокая анти-Ха активность, чем анти-ІІа или антитромбінова активность. Для эноксапарина соотношение этих двух видов активности составляет 3,6.

В профилактических дозах он не оказывает значительного действия на АЧТВ.

На пике активности лечебных доз АЧТВ может быть в 1,5-2,2 раза больше контрольного времени. Это удлинение указывает на остаточную антитромбиновой действие.

Фармакокинетические показатели эноксапарина оценивали на основании продолжительности анти-Ха и анти-ІІа активности в плазме крови при рекомендованных дозах (валідовані амідолітичні методы) после однократного и повторного подкожного введения и после однократной внутривенной инъекции.

Биодоступность. Эноксапарин, что вводится подкожно, быстро и почти полностью всасывается (примерно на 100 %). Максимальная активность в плазме крови наблюдается через 3-4 часа после введения. Такая максимальная активность (выраженная в анти-Ха МЕ) составляет 0,18±0,04 (после 2000 анти-Ха МЕ), 0,43±0,11 (после 4000 анти-Ха МЕ) при профилактическом лечении и 1,01±0,14 (после 10000 анти-Ха МЕ) при лечебной терапии.

Болюсна внутривенная инъекция 3000 анти-Ха МЕ с последующими подкожными инъекциями по 100 анти-Ха МЕ/кг каждые 12 часов приводит к достижению первого максимального уровня концентрации антифактора Ха, что составляет 1,16 МЕ/мл (n=16), и среднего показателя площади под фармакокинетической кривой, что соответствует 88 % равновесного уровня. Равновесное состояние достигается на второй день лечения.

В границах рекомендуемых доз фармакокинетика эноксапарина является линейной. Внутренне-индивидуальная и міжіндивідуальна вариабельность низкая. После повторных подкожных введений здоровым добровольцам 4000 анти-Ха МЕ 1 раз в сутки равновесное состояние достигается на 2-й день, при этом средняя активность эноксапарина примерно на 15 % выше, чем после однократной дозы. Уровень активности эноксапарина в равновесном состоянии можно предсказать с фармакокинетикой однократной дозы. После многократного подкожного введения по 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки равновесное состояние достигается на 3-4-й день, средний показатель площади под фармакокинетической кривой примерно на 65 % выше, чем после однократной дозы, а максимальный и минимальный уровни анти-Ха активности составляют 1,2 и 0,52 анти-Ха МЕ/мл соответственно. Исходя из фармакокинетики эноксапарина натрия, это различие, которое наблюдается для равновесного состояния, является предвиденным и находится в пределах терапевтического интервала. Анти-Iia активность в плазме крови после подкожного введения примерно в 10 раз ниже, чем анти-Ха активность. Средняя максимальная анти-ІІа активность наблюдается примерно через 3-4 часа после подкожной инъекции и достигает 0,13 анти-ІІа МЕ/мл при повторных введениях дозы 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки.

Фармакокинетического взаимодействия между эноксапарином и тромболитическим средством при одновременном введении не наблюдалось.

Распределение. Объем распределения анти-Ха активности эноксапарина составляет около 5 литров и является приближенным к объему крови.

Метаболизм. Эноксапарин метаболизируется преимущественно в печени (десульфатизація, деполимеризация).

Вывод. После подкожного введения период полувыведения анти-Ха активности у низкомолекулярных гепаринов выше, чем в нефракціонованих гепаринов.

Эноксапарина свойственно монофазне выведения с периодом полувыведения приблизительно 4 часа после подкожного введения однократной дозы и примерно 7 часов после введения повторных доз.

У низкомолекулярного гепарина анти-Iia активность в плазме крови снижается быстрее, чем анти-Ха активность.

Эноксапарин и его метаболиты выводятся через почки (ненасичуваний механизм) и желчевыводящие пути.

Почечный клиренс фрагментов, имеющих анти-Ха активность, составляет примерно 10 % от введенной дозы, а общая почечная экскреция активных и неактивных веществ - 40 % дозы.

Группы высокого риска.

Пациенты пожилого возраста. Выведение замедленное через физиологически сниженную функцию почек в этой группе. Это изменение не влияет на дозирование и режим введения при профилактической терапии, если почечная функция у таких больных остается в приемлемых пределах, то есть когда она лишь немного снижена.

Перед началом лечения НМГ у больных старше 75 лет необходимо систематически оценивать функции почек по формуле Коккрофт (см. раздел «Особенности применения»).

Гемодиализ. Низкомолекулярный гепарин вводить в артериальную магистраль контура для гемодиализа в соответствующих дозах с целью предотвращения тромбообразованию в системе.

Фармакокинетические параметры в принципе остаются неизменными, за исключением случаев передозировки или случаев, когда препарат попадает в общее кровяное русло, что приводит к росту анти-Ха активности, связанной с терминальной почечной недостаточностью.

Профилактика венозной тромбоэмболии при хирургических вмешательствах, которые сопровождаются умеренным и высоким тромбогенним риском.

Профилактика тромбообразования в экстракорпоральном контуре кровообращения при проведении гемодиализа (процедура в среднем длится примерно 4 часа или меньше).

Повышенная чувствительность к эноксапарина, гепарину или его производным, включая другие низкомолекулярные гепарины.

Наличие в анамнезе тяжелой гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) II типа, вызванной применением нефракціонованого или низкомолекулярного гепарина (см. раздел «Особенности применения»).

Геморрагические проявления или склонность к кровотечению в связи с нарушением гемостаза (за исключением для этого противопоказания может быть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, если он не связан с лечением гепарином (см. раздел «Особенности применения»).

Органическое поражение с вероятностью возникновения кровотечения.

Клинически значимое активное кровотечение.

Активная язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Больным, которые получают гепарин для лечения, а не для профилактики, противопоказана местно-регионарная анестезия при плановых хирургических вмешательствах.

Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатина 30 мл/мин по формуле Коккрофт-Голта, см. раздел «Особенности применения»).

В первые 24 часа после внутримозгового кровоизлияния.

Кроме того, этот препарат желательно не назначать в профилактических дозах пациентам старше 65 лет в комбинации со следующими лекарственными средствами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»):

1. Ацетилсалициловая кислота в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах.

2. Нестероидные противовоспалительные средства (системное применение).

3. Декстран 40 (парентеральное введение).

Определенные лекарственные средства или терапевтические классы могут способствовать развитию гіперкалемії: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы превращающего фермента, ингибиторы ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные препараты, гепарины (низкомолекулярный или нефракционный гепарин), циклоспорин и такролимус, триметоприм. Развитие гіперкалемії может зависеть от связанных с ней факторов риска. Риск ее возникновения возрастает, если вышеуказанные лекарственные средства применяются одновременно.

Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет).

Нежелательные комбинации.

С ацетилсалициловой кислотой в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах (и по аналогии другие салицилаты). Увеличивается риск кровотечения (угнетение функции тромбоцитов под действием салицилатов и поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта). Следует применять жаропонижающие, обезболивающие средства, не относящиеся к салицилатам (например парацетамол).

С нестероидными противовоспалительными средствами, включая кеторолак (системное применение). Увеличивается риск кровотечения (угнетение функции тромбоцитов под действием НПВП и поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта). Если невозможно избежать одновременного применения, необходимо проводить тщательное клиническое наблюдение.

С декстраном 40 (парентеральное применение). Повышенный риск кровотечения (угнетение декстраном 40 функции тромбоцитов).

Комбинации, требующие принятия предупредительных мер.

С пероральными антикоагулянтами. Усиление антикоагулянтного эффекта. При замене гепарина пероральным антикоагулянтом следует усилить клиническое наблюдение.

Комбинации, которые следует учитывать.

С ингибиторами агрегации тромбоцитов (кроме ацетилсалициловой кислоты в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах; НПВП): абсиксимаб, ацетилсалициловая кислота в антиагрегантних дозах при кардиологических и неврологических показаниях, берапрост, клопидогрель, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофібан. Увеличивается риск кровотечения.

Пациенты в возрасте до 65 лет.

Комбинации, которые следует учитывать. Комбинированное применение препаратов, которые влияют на гемостаз, может увеличить риск возникновения кровотечения. Поэтому, независимо от возраста пациентов, следует учитывать (а следовательно, проводить длительное клиническое наблюдение и, возможно, лабораторное обследование) эффекты, возникающие при одновременном применении НМГ в профилактических дозах с такими лекарственными средствами: пероральные антикоагулянты, ингибиторы агрегации тромбоцитов (абсиксимаб, НПВП, ацетилсалициловая кислота в любых дозах, клопидогрель, системные глюкокортикостероиды, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофібан) и тромболитические препараты.

Підшкірнийшляхвведення(крімпацієнтів,якіперебуваютьнагемодіалізі).

Застосовуватитількидлядорослихпацієнтів.

Цейлікарськийзасібнедозволяєтьсявводитивнутрішньом'язово.

1млрозчинудляін'єкційеквівалентнийприблизно10000анти-ХаМОеноксапарину.

Технікапідшкірноговведення.

Попередньонаповненішприцивжеготовідовикористання;пухирецьповітря,якийміститьсяушприці,неслідвипускатипередін'єкцією.

Еноксапаринвводитишляхомін'єкціїупідшкірнутканину,бажано,щобпацієнтприцьомубувулежачомуположенні.Препаратвводитиуділянкупередньобічноїабозадньобічноїповерхнічеревноїстінки,чергуючиправийталівийбік.

Голкуслідвводитинаповнуїїдовжинуперпендикулярно(незбоку)доповерхніскладкишкіри,утвореноїміжвеликимівказівнимпальцем.Цюшкірнускладкунеобхідноутримуватипротягомусієїін'єкції.



Загальнірекомендації.

Уходілікуванняпотрібенрегулярнийконтролькількостітромбоцитів,оскількиіснуєризикрозвиткугепарин-індукованоїтромбоцитопенії(ГІТ)(див.розділ«Особливостізастосування»).

Профілактичнелікуваннявенознихтромбоемболічнихускладненьухірургії.

Якзагальнеправило,цірекомендаціїстосуютьсяхірургічнихпроцедур,якіпроводятьсяпідзагальноюанестезією.

Увипадкуспінальноїепідуральноїанестезіїслідзважитикористьвідвведенняеноксапаринупередоперацієютатеоретичнопідвищенийризикрозвиткуспінальноїгематоми(див.розділ«Особливостізастосування»).

Схемавведення.Вводити1ін'єкціюнадобу.

Доза.Дозумаєвизначатинаосновіоцінкиризику,якиймаєконкретнийпацієнт,івидухірургічноговтручання.

Хірургічніоперації,якісупроводжуютьсяпомірнимризикомтромбоутворення.

Підчасоперацій,якісупроводжуютьсяпомірнимризикомтромбоутвореннятаупацієнтів,якінемаютьвисокогоризикутромбоемоболії,ефективнапрофілактиказабезпечуєтьсящоденнимвведенням2000анти-ХаМО(0,2мл).Режимдозування,щобувдосліджений,передбачаєвведенняпершоїін'єкціїза2годинидооперації.

Хірургічніоперації,якісупроводжуютьсявисокимризикомтромбоутворення.

Операціїнакульшовому,колінномусуглобах.

Дозастановить4000анти-ХаМО(0,4 мл)1разнадобу.

Режимдозування,щобувдосліджений,передбачаєвведенняпершоїін'єкції4000анти-ХаМО(повнадоза)за12годинпередоперацієюабопершоїін'єкції2000анти-ХаМО(половинадози)за2годинипередоперацією.



Іншіситуації.

Якщоіснуєпідвищенийризиквенозноїтромбоемболії,пов'язанийзвидомхірургічноговтручання(особливоприонкологічнихопераціях)та/абозанамнезомпацієнта(якщовінперенісвипадкивенозноїтромбоемболії),слідвводититакусамупрофілактичнудозу,якіприортопедичнихопераціяхзвисокимризиком,такихякопераціїнакульшовому,колінномусуглобах.

Тривалістьпрофілактичноголікування.ВведенняНМГ(низькомолекулярнимигепаринами)слідпродовжувати,разомізнакладаннямзвичайнихкомпресійнихеластичнихпов'язокнаногипокипацієнтзможеповноціннотактивнопересуватися:

-призагальнихопераційнихвтручанняхзастосуваннянмгмаєтриватименше10днів,докиупацієнтаіснуєризикрозвиткувенозноїтромбоемболії(див.розділ«Особливостізастосування»);

-булавстановленатерапевтичнакористьпрофілактичноголікуванняеноксапариномудозі4000анти-ХаМО/добупротягом4-5тижнівпісляопераціїнаколінномусуглобі;

-якщопацієнтвсещемаєризиквенозноїтромбоемболіїпіслярекомендованоїтривалостілікування,слідрозглянутиможливістьпродовженняпрофілактичноїтерапії,зокремавведенняпероральнихантикоагулянтів.

Слідзазначити,щоклінічнакористьдовготривалоголікуваннянизькомолекулярнимигепаринамиабопероральнимиантиокагулянтаминедосліджувалася.

Профілактиказгортаннякровівсистеміекстракорпоральногокровообігуприпроведеннігемодіалізу.

Внутрішньосудиннийшляхвведення(увнутрішньоартеріальнийкатетерабодіалізнийконтур).Дляхворих,якіотримуютьповторнісеансигемодіалізу,профілактиказгортаннякровівекстраренальнійсистеміочищеннякровізабезпечуєтьсявведеннямпочатковоїдози100анти-ХаМО/кгувнутрішньоартеріальнийкатетерабодіалізнийконтурнапочаткусеансу.Цюдозувводитивнутрішньосудинноувиглядіодноразовоїболюсноїін'єкції.Антикоагулянтногоефектуцієїдози,якправило,достатньодляпроведеннясеансугемодіалізу,щотриває4годиниабоменше.Їїможнакоригуватизурахуваннямзначнихіндивідуальнихколиваньвідповіді.

Максимальнарекомендованадозастановить100анти-ХаМО/кг.

Длягемодіалізнихпацієнтівзгрупивисокогоризикукровотечі(особливопридіалізіупре-іпостоперативномуперіоді)абозактивноюкровотечею,підчассеансівдіалізуможназастосовуватидозу50анти-ХаМО/кг(подвійнийсудиннийдоступ)або75анти-ХаМО/кг(одинсудиннийдоступ).

Інструкціїщодосамостійноговеденняпрепаратуклексан®ушприц-дозіззахисноюсистемоюголки

1.Вимитирукитаділянку,уякубудевиконуватисяін'єкціяпрепарату,водоюзмилом.Висушитиїх.

2.Впевнитисьутому,щодобревидномісце,уякеслідвводитипрепарат.

3.Обратиділянкууправійаболівійчастиніживота.Цяділянкамаєбутивіддалена(унапрямкудобоків)відпупкащонайменшена5сантиметрів.

4.Змінюватимісцеін'єкції,виконуючиїїпоперемінноуправуталівусторониживота,залежновідтого,вякусторонубулозробленоін'єкціюминулогоразу.Очистітимісцеін'єкціїтампономзіспиртом.

5.Обережнознятиковпачокзголки,приєднаноїдошприцазпрепаратомКлексан®.Викинутицейковпачок.Шприцєпопередньонаповнениміготовимдовикористання.НЕнатискатинапоршеньдовиконанняін'єкціїщобпозбутисябульбашокповітря.Цеможепризвестидовтратилікарськогозасобу.Післятого,якзнятоковпачок,недопускати,щобголкаторкаласячого-небудь.Ценеобхіднодлязабезпеченнятого,щоголкабудезалишатисячистою(стерильною).

6.Триматишприцуруцітак,яколівецьприписьмі,таіншоюрукоюзлегкавзятиочищенуділянкуживотавказівнимівеликимпальцями,щобутвориласяскладкашкіри.Обов'язковоутримуватишкірнускладкупротягомусієїін'єкції.

7.Триматишприцтакимчином,щобголкабуласпрямованадонизу(вертикальнопідкутом90°).Ввестиголкуушкірнускладкунаповнудовжину.

8.Натиснутипоршеньшприцапальцем.Обов'язковоутримуватишкірнускладкупротягомусієїін'єкції.

9.Ввестиголку,витягуючиїїпрямоузворотномунапрямку.Прицьомуголкаавтоматичновкриєтьсязахиснимчохлом.Теперможнавідпуститискладкушкіри.Одразужвикинутишприцунайближчийконтейнердлягострихпредметів.



Примітка:захиснасистема,якапризводитьдоутвореннязахисногочохла,можебутиактивованалишепіслявипорожненняшприцанатисканнямпоршнядокінця.

Дляуникненняутвореннясинцянерозтиратимісцеін'єкціїпіслявведенняпрепарату.

Случайная передозировка после подкожного введения значительных доз низкомолекулярного гепарина может привести к появлению геморрагических осложнений.

В случае кровотечения некоторых пациентов можно лечить протамина сульфатом, при этом учитывают, что:

- эффективность протамина сульфата значительно ниже, чем та, что наблюдается при передозировке нефракціонованого гепарина;

- перед применением протамина сульфата, из-за возможности возникновения нежелательных явлений (в частности анафилактического шока), следует тщательно взвесить соотношение польза/риск.

Нейтрализацию проводить путем медленного внутривенного введения протамина (сульфата или гидрохлорида).

Необходимая доза протамина зависит от:

- введенной дозы низкомолекулярного гепарина (100 антигепаринових единиц протамина нейтрализуют 100 анти-Ха МЕ низкомолекулярного гепарина), если эноксапарин натрия вводился в течение последних 8 часов;

- время, прошедшее после инъекции гепарина:

- инфузию 50 антигепаринових единиц протамина на 100 анти-Ха МЕ эноксапарина натрия можно проводить, если эноксапарин натрия вводился более 8 ч назад или если необходимо ввести вторую дозу протамина;

- если эноксапарин вводили более 12 часов назад, то необходимости в введении протамина нет.

Эти рекомендации предназначены для пациентов с нормальной функцией почек, которые применяют повторные дозы препарата.

Однако полностью нейтрализовать анти-Ха активность эноксапарина невозможно.

Кроме того, из-за особенности абсорбции низкомолекулярного гепарина эта нейтрализация может быть временной и требовать распределения общей рассчитанной дозы протамина на несколько инъекции (от 2 до 4), которые следует проводить в течение 24 часов.

В принципе возникновения серьезных последствий после приема низкомолекулярного гепарина внутрь, даже в больших количествах, является маловероятным (не наблюдалось ни одного случая), поскольку степень всасывания этого вещества в желудке и кишечнике является незначительным.

Были зарегистрированы случаи значительных геморрагических осложнений, некоторые из них были летальными. Редкими побочными реакциями были внутричерепные и ретроперитонеальные кровоизлияния. Также регистрировались случаи геморрагических осложнений (кровотечения), таких как гематома, екхімоз в местах, отличных от места инъекции, гематома раны, гематурия, носовое кровотечение, желудочно-кишечное кровотечение.

Геморрагические проявления, вызванные преимущественно:

- сопутствующими факторами риска являются органические поражения, при которых существует вероятность возникновения кровотечения, и некоторые комбинации лекарственных средств (см. раздел «Противопоказания», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»), возраст, наличие почечной недостаточности, малая масса тела;

- невыполнением терапевтических рекомендаций, а именно: продолжительности лечения и коррекции дозы с учетом массы тела пациента (см. раздел «Особенности применения»).

Сообщалось о единичных случаях возникновения гематомы спинного мозга во время спинномозговой анестезии, анальгезии или эпидуральной анестезии, которые проводились после применения низкомолекулярного гепарина. Эти побочные эффекты приводили к неврологическим расстройствам различной степени тяжести, включая долговременным или постоянным параличом (см. раздел «Особенности применения»).

Возможно возникновение гематомы в месте проведения подкожной инъекции. Были зарегистрированы случаи боли в месте инъекции, других реакций, включая раздражение, отек в месте инъекции, гиперчувствительность, воспаление и образование узелков. Этот риск возрастает, если нарушается рекомендуемая техника проведения инъекции или применять неподходящие средства для ее проведения. Узелки в месте инъекции, которые проходят через несколько дней, могут возникать вследствие воспаления. Однако это не требует прекращения терапии.

Сообщалось о случаях возникновения тромбоцитопении. Существует два ее типа.

Тип I, что наблюдается в большинстве случаев, обычно является тромбоцитопенией средней тяжести (более 100 000/мм3), которая возникает к 5 дню лечения и не требует прекращения терапии.

Тип II - это редкая серьезная иммуноаллергических тромбоцитопения (ГИТ) с тромбозом, в некоторых случаях тромбоз был затруднен инфарктами органов или ишемией конечностей, ее распространенность остается недостаточно изученной (см. раздел «Особенности применения»).

Возможно также бессимптомное и обратимое повышение количества тромбоцитов.

Очень редко сообщалось о возникновении некроза кожи в месте инъекции гепарина. Появление этих явлений может предшествовать возникновение пурпуры или інфільтрованих и болезненных эритематозных бляшек. В таких случаях терапию следует немедленно прекратить.

Возникали нечастые проявления системных аллергических реакций (анафилактические/анафилактоидные реакции, включая шок) или реакций со стороны кожи (крапивница, зуд, эритема, буллезные высыпания), которые в определенных случаях могли приводить к прекращению лечения.

Как и в случае применения нефракціонованих гепаринов, при длительном лечении нельзя исключать риск развития остеопороза.

Нефракціоновані гепарины могут вызывать гіпоальдостеронізм, который приводит к увеличению плазменных уровней калия. Редко может возникнуть клинически значимая гиперкалиемия, особенно у пациентов с хронической почечной недостаточностью и сахарным диабетом.

Сообщалось о случаях транзиторного повышения уровня трансаминаз, гепатоцеллюлярного или холестатического поражения печени.

Сообщалось о нескольких случаях развития гиперкалиемии.

Сообщалось о возникновении головной боли, алопеции.

Очень редко отмечались случаи васкулита, связанного с повышенной чувствительностью кожи.

Наблюдалась гіпереозинофілія в очень редких случаях или одновременно с кожными реакциями, приводя к прекращению лечения.

Препаратнедозволяєтьсявводитивнутрішньом'язово.

Низькомолекулярнігепарининеєвзаємозаміннимипрепаратами,оскількивонивідрізняютьсязамолекулярноюмасою,питомимизначеннямиактивностіпротифакторахадозуванням.Потрібноприділятиувагутадотримуватисяконкретнихспособівзастосування,рекомендованихдлякожногозпрепаратівнизькомолекулярнихгепаринів.

Запобіжнізаходипризастосуванні.

Кровотеча.Якіприлікуванніантикоагулянтами,можевиникатикровотеча(див.розділ«Побічніреакції»).Увипадкувиникненнякровотечіслідвстановитиїїпричинутарозпочативідповіднелікування.

Функціянирок.Передпочаткомлікуваннянизькомолекулярнимгепариномдужеважливооцінитифункціюнирок,зокремаухворихвікомвід75років,шляхомвизначеннякліренсукреатинінузадопомогоюформуликокрофтатанайостаннішихпоказниківвимірюваннямаситіла.

Упацієнтівчоловічоїстаті:кліренскреатиніну=(140-вік)Хмасатіла/0,814Хсироватковийкреатинін,девіквиражаєтьсяуроках,масатіла-укг,асироватковийкреатинін-умкмоль/л.

Дляпацієнтокцяформулаповиннабутискоригованашляхоммноженняотриманогорезультатуна0,85.

Якщосироватковийкреатинінвиражаєтьсяумг/мл,отриманезначеннянеобхіднопомножитинакоефіцієнт8,8.

ЗастосуванняНМГулікувальнихдозахпротипоказанопацієнтаміздіагностованоютяжкоюнирковоюнедостатністю(кліренскреатиніну-приблизно30мл/хв)(див.розділ«Протипоказання»).

Пригніченнясекреціїальдостерону.Гепаринможепригнічуватисекреціюальдостеронунаднирковимизалозами,особливоупацієнтівзцукровимдіабетом,хронічноюнирковоюнедостатністю,ужеіснуючимметаболічнимацидозом,підвищенимрівнемкаліюуплазмікрові,атакожупацієнтів,якіприймаютьпрепаратикалію.Ризикгіперкалієміїзбільшуєтьсязтривалістютерапії,алезазвичайєоборотним.Упацієнтівзпідвищенимризикомцьогоускладненнярівнікаліюуплазмікровінеобхідновимірятидопочаткулікуваннягепариномтарегулярноконтролюватиуподальшому,особливоякщолікуваннятриваєпонад7днів.

Лабораторніпоказники.

Контрольрівнятромбоцитівіризикгепариніндукованоїтромбоцитопенії(наприклад,ГІТІІтипу).НМГможутьіндукуватирозвитокГІТІІтипу-серйозноїімуноопосередкованоїтромбоцитопенії,якаможеспричинитиартеріальніабовенознітромбоемболічніподії,щоможутьбутинебезпечнимидляжиттяабопогіршуватифункціональнийпрогноздляпацієнта(див.розділ«Побічніреакції»).ДлясвоєчасноговиявленняГІТзапацієнтаминеобхідноздійснюватиконтрольутакомупорядку:

Пацієнти,щоперенеслиоперативневтручанняабонещодавноотрималитравму(протягом3місяців).Незалежновідтого,призначаєтьсяпрепаратдлялікувальноїабопрофілактичноїтерапії,вусіхпацієнтівнеобхіднесистематичневиконаннялабораторнихдосліджень,оскількичастотаГІТстановить>0,1%абонавіть>1%ухірургіїтатравматології.Цідослідженнямаютьвключативизначеннявмістутромбоцитів:

-передпризначеннямНМГабонепізнішеніжчерез24годинипісляпочаткутерапіїпрепаратом;

-уподальшомудвічінатижденьпротягомодногомісяця(періодмаксимальногоризику);

-уподальшому,якщолікуванняпродовжується,одинразнатижденьдовідмінипрепарату.

Пацієнтзіншимистанами,відміннимивідоперативноговтручанняабонещодавньоїтравми(протягом3місяців).Незалежновідтого,призначаєтьсяпрепаратдлялікувальноїабопрофілактичноїтерапії,необхіднесистематичневиконаннялабораторнихдослідженьзгідноізтимижпринципами,щозастосовуютьсявхірургіїітравматології(див.вище),упацієнтів:

-якіранішеотримувалинефракціонованийгепарин(НФГ)абоНМГвостанні6місяців,враховуючи,щочастотаГІТстановить>0,1%абонавіть>1%;

-якімаютьзначущісупутнізахворювання,враховуючипотенційнутяжкістьГІТутакихпацієнтів.

Уіншихвипадках,беручидоувагибільшнизькучастотурозвиткугіт(<0,1%),контрольвмістутромбоцитівможебутиобмеженийтакимизаходами:

-контрольвмістутромбоцитівнапочаткулікуванняабонепізнішеніжчерез24годинипісляпочаткулікування;

-контрольвмістутромбоцитівзанаявностіклінічноїсимптоматики,щоможевказуватинаГІТ(будь-якийновийепізодартеріальноїта/абовенозноїтромбоемболії,будь-якеболіснеураженняшкіривмісціін'єкції,будь-якіалергічніабоанафілактичнісимптоминатлілікування).Пацієнтанеобхіднопоінформуватипроможливістьвиникненнятакихсимптомівіпропотребуповідомленняпронихлікарю.

СлідзапідозритивиникненняГІТ,якщокількістьтромбоцитівнеперевищує150000/мм3та/абоякщоспостерігаєтьсязменшеннякількостітромбоцитівна30-50%порівнянозпопередніманалізомкрові.ГІТрозвиваєтьсяпереважноз5-гопо21-йденьпісляпочаткулікуваннягепарином(найчастішевиникаєприблизнона10-йдень).

Однакупацієнтівізгепариніндукованоютромбоцитопенієюванамнезіцеускладненняможевиникатиізначнораніше.Поодиноківипадкиспостерігалисятакожіпісля21-годнялікування.Сліднамагатисявиявитипацієнтівзтакиманамнезомшляхомдетальногоопитуванняпередпочаткомлікування.

Крімтого,ризикпоявирецидивуприповторномузастосуваннігепаринуспостерігаєтьсявпродовжбагатьохроків,аінодізалишаєтьсяназавжди(див.розділ«Протипоказання»).

ВусіхвипадкахвиникненняГІТєневідкладнимстаном,якийвимагаєконсультаціїспеціаліста.

Будь-якезначнезменшеннякількостітромбоцитів(на30-50%порівнянозпочатковимипоказниками)єпопереджувальнимсигналом,навітьякщопоказникнедосягкритичногорівня.Якщоспостерігаєтьсязниженнякількостітромбоцитів,товусіхвипадкахповиннібутивжитітакізаходи:

1)негайнеповторнепроведенняпідрахункукількостітромбоцитівдляотриманняпідтвердження;

2)припиненнялікуваннягепарином,якщоотриманірезультатипідтверджуютьзниженнякількостітромбоцитівабонавітьвказуютьнаїїзбільшення,якщоіншоїочевидноїпричиницьогоневиявлено.

Дляпроведеннятестунаагрегаціютромбоцитівіnvitroтаімунологічногодослідженнязразоккровінеобхіднопоміститиупробіркузцитратнимрозчином.Однакзатакихумовнегайнізаходи,якихнеобхідновжити,ґрунтуютьсяненарезультатахтестунаагрегаціютромбоцитівіnvitroабоімунологічногодослідження,припроведенніякоговиникаютьтруднощі,оскількиіснуєлишедекількаспеціалізованихлабораторій,якіможутьпроводититакітести,аїхрезультатиможнаотримативнайкращомувипадкутількичерезкількагодин.Протецідослідженнянеобхідні,оскількиможутьдопомогтидіагностуватиподібнеускладнення,боризиквиникненнятромбозуприпродовженнілікуваннягепариномдужевисокий;

3)профілактикааболікуваннятромбоемболічнихускладнень,пов'язанихізГІТ.

Якщопродовженняантикоагулянтноїтерапіїєдужеважливим,гепаринслідзамінитинаантитромботичнийзасіб,щоналежитьдоіншоїхімічноїгрупи,наприклад,натріюданапаридабогірудин,призначенийулікувальнихчипрофілактичнихдозахіндивідуальнодлякожногопацієнта.

Перехіднапероральніантикоагулянтиможнапроводититількипіслятого,яккількістьтромбоцитівповернуласядонорми,оскількиіснуєпризастосуванніпероральнихантикоагулянтівризикпогіршенняперебігутромбозу.

Замінагепаринунапероральніантикоагулянти.Слідпроводитиінтенсивнішийклінічниймоніторингталабораторнідослідження(протромбіновийчас,вираженийчерезміжнародненормалізованеспіввідношення(МНС)абоконтролюватиефекти,спричиненіпероральнимиантикоагулянтами.

Оскількиіснуєпевнийпроміжокчасу,покипероральнийантикоагулянтдосягнемаксимумусвоєїдії,слідпродовжувативведеннягепаринувпостійнійдозістільки,скількипотрібно,щобМНСудвохпослідовновиконаниханалізахзалишалосявнеобхіднихтерапевтичнихмежах.

Моніторингантифактор-Хаактивності.Більшістьклінічнихдосліджень,якіпоказалиефективністьНМГ,булипроведенііззастосуваннямдоз,розрахованихзалежновідмаситілахвороготабезспеціальногомоніторингулабораторнихпоказників,томукорисністьпроведеннялабораторнихдослідженьзметоюоцінкиефективностінмгпокищоневизначена.Однакмоніторинганти-Хаактивностіможебутикориснимдлязменшенняризикувиникненнякровотечіупевнихклінічнихситуаціях,якінайчастішепов'язаніізризикомпередозування.

Ціситуаціїпереважностосуютьсялікувальнихпоказаньдозастосуваннянмгтавиникаютьчерездози,щовводятьсяпацієнтаміз:

-легкоютапомірноюнирковоюнедостатністю(кліренскреатиніну-приблизно30-60мл/хв,розрахованийзаформулоюКокрофта).ОскількиНМГвиводитьсяпереважнозсечею,навідмінувідстандартногонефракціонованогогепарину,увипадкубудь-якоїнирковоїнедостатностіможевиникативідноснепередозування.Тяжканиркованедостатністьєпротипоказаннямдозастосуваннянмгулікувальнихдозах(див.розділ«Протипоказання»);

-значнимивідхиленнямимаситілавіднорми(дужемаламасатілаінавітькахексія,ожирение);

-кровотечаминез'ясованоїетіології.

Навідмінувідцього,моніторинглабораторнихпоказниківнерекомендованийпризастосуванніпрофілактичнихдоз,якщоНМГзастосовувативідповіднодотерапевтичнихрекомендацій(зокремащодотривалостілікування)абопідчаспроведеннягемодіалізу.

Длятогощобвиявитиможливукумуляціюгепаринуприповторномувведенніпрепарату,рекомендованоуразінеобхідностіпроводитизабіркровіумоментнайвищоїактивностіпрепарату(ґрунтуючисьнанаявнихданих),тобтоприблизночерез4годинипісляпроведеннятретьоїін'єкції,якщолікарськийзасібвводитиувиглядіпідшкірнихін'єкцій2разинадобу.

Питанняпропроведенняповторнихдослідженьанти-Хаактивностізметоювизначеннярівнівгепаринувкрові,наприклад,черезкожні2чи3дні,слідвирішуватиіндивідуально,залежновідрезультатівпопередньогодослідження.Слідтакожрозглянутиможливістькоригуваннядозинмг.

Анти-Хаактивність,щоспостерігається,залежитьвідвидуНМГтарежимівдозування.

Заінформацією,щоґрунтуєтьсянаіснуючихданих,середнєзначення(±стандартневідхилення),якеспостерігалосячерез4годинипісля7-їін'єкціїеноксапаринуудозі100анти-ХаМО/кг/наін'єкцію2разинадобустановило1,20±0,17анти-ХаМО/мл.

Цесереднєзначеннябулорозрахованеуклінічнихдослідженнях,підчасякихвивченняанти-Хаактивностіпроводилихромогенним(амідолітичним)методом.

Контрольактивованогочастковоготромбопластиновогочасу(АЧТЧ).ДеякіНМГспричиняютьпомірнезбільшенняпоказникаачтч.Оскількиклінічнезначенняцьоготестуневстановлене,тонемаєнеобхідностіпроводитимоніторинглікуваннязйогоурахуванням.

Спинальная/епідуральнаанестезіяупацієнтів,якіотримуютьпрофілактичнелікуваннянмг.

Якііншіантикоагулянти,НМГпризастосуванніпідчасспінальної/епідуральноїанестезіїурідкіснихвипадкахможутьпризводитидовиникненнягематомиспинногомозкутадовготривалогоабопостійногопаралічу.

Ризикспінальноїгематомиєвищимувипадкуепідуральноїанестезіїіззастосуваннямкатетерапорівнянозіспінальноюанестезією.

Ризикцихрідкіснихявищможезростатипритриваломупісляопераційномувикористанніепідуральнихкатетерів.

Колилікарприймаєрішенняпропризначенняантикоагулянтівнатліпроведенняепідуральної/спінальноїанестезії,необхіднанадзвичайнапильністьтапостійнийконтрольдлявиявленнябудь-якихсимптомівневрологічнихпорушень,такихякбільпосерединнійлініїспини,порушеннячутливихтаруховихфункцій(онімінняабослабкістьнижніхкінцівок),дисфункціякишечникута/абосечовогоміхура.Пацієнтівнеобхіднопопередитипронеобхідністьнегайноповідомлятисвоголікаряпровиникненняунихбудь-якихзвищеназванихсимптомів.Якщопідозрюєтьсяспінальнагематома,необхіднорозпочатиневідкладнідіагностичніталікувальнізаходи,втомучислівтручанняздекомпресіїспинногомозку.

ЯкщопередопераційнелікуванняНМГєнеобхідним(пацієнти,якідовгийчасприкутідоліжка,травма)таякщокористьвідмісцевої/регіональноїспінальноїанестезіїбуларетельнозважена,пацієнтам,якіотрималипередоперацієюін'єкціїнмг,можепроводитисятакаанестезія,заумови,щоміжін'єкцієюгепаринутаспінальноюанестезієюпройшлонеменше12годин.

Рекомендуєтьсяретельниймоніторингневрологічногостатусупацієнта,пам'ятаючипроризикгематомиспинногомозку.

Майжеувсіхпацієнтівпрофілактичнелікуваннянмгможнарозпочинатичерез6-8годинпісляанестезіїабовидаленнякатетера,зконтролемневрологічногостатусу.

Особливообережнимислідбутиприодночасномулікуваннііншимипрепаратами,якіможутьвпливатинасистемугемостазу(зокреманестероїднимипротизапальнимизасобами,ацетилсаліциловоюкислотою).

Ситуації,якісупроводжуютьсяпевнимризиком.Контрользапроведеннямлікуваннянеобхіднопідвищитиутакихвипадках:

-порушенняфункціїпечінки;

-виразковахворобашлунково-кишковоготрактуабобудь-якеіншеорганічнеураженнязімовірністювиникненнякровотечі;

-судиннехоріоретинальнезахворювання;

-післяхірургічноговтручаннянаголовномута/абоспинномумозку;

-поперекова(люмбальна)пункція,оскількиіснуєризиквнутрішньоїспинномозковоїкровотечі,якщоможливо,проведенняпункціїслідвідкласти;

-приодночасномуприйомііншихліків,яківпливаютьнагемостаз(див.розділ«Взаємодіязіншимилікарськимизасобамитаіншівидивзаємодій»).

Хочавсіконцентраціїрізнихнизькомолекулярнихгепариніввиражаютьсяуміжнародниходиницях(МО)анти-Хаактивності,їхняефективністьпов'язананелишезїханти-Хаактивністю.ЗамінаодногорежимудозуванняНМГнаіншийможебутинебезпечною,оскількикоженрежимбуввипробуванийуспеціальнихклінічнихдослідженнях.Томунеобхіднавеликаобережністьідотриманняінструкційдлязастосуваннякожногопрепарату.

Предостережение.

Ризиккровотечі.Сліддотримуватисярекомендованихрежимівдозування(дозуванняітривалістьлікування).Недотриманняцихрекомендаційможепризвестидовиникненнякровотечі,особливоухворихзгрупипідвищеногоризику(пацієнтилітньоговіку,хворізпорушеннямфункціїнирок).

Випадкисерйозноїкровотечіспостерігалися:

-упацієнтівлітньоговіку,зокремавнаслідоквіковогопогіршенняфункціїнирок;

-упацієнтівзпорушеннямфункціїнирок;

-якщомасатіластановитьменше40кг;

-якщотерапіяпроводитьсядовшерекомендованоготермінулікування,якийстановить10днів;

-приневиконаннітерапевтичнихрекомендацій,зокремащодотривалостілікуваннятакорекціїлікувальнихдоззурахуванняммаситіла;

-приодночасномуприйомііншихліків(див.розділ«Взаємодіязіншимилікарськимизасобамитаіншівидивзаємодій»).

Ін'єкціїеноксапарину,якібудь-якогоіншогоантикоагулянту,необхіднозастосовуватизобережністюпристанах,дляякихвластивапідвищенаімовірністьвиникненнякровотеч,такихякпорушеннягемостазу,наявністьпептичноївиразкиванамнезі,нещодавноперенесенийішемічнийінсульт,неконтрольованаартеріальнагіпертензія,діабетичнаретинопатія,нещодавноперенесененейрохірургічнеабоофтальмологічнехірургічневтручання.

Убудь-якомувипадкунеобхідноретельноконтролюватистанпацієнтівлітньоговікута/абохворихізнирковоюнедостатністю,атакожякщолікуваннятриваєбільше10днів.

Аналізнавизначенняанти-Хаактивностіудеякихвипадкахможебутикориснимдлявиявленнякумуляціїпрепарату(див.розділ«Особливостізастосування»).

Ризиквиникненнягепарин-індукованоїтромбоцитопенії(ГИТ).

Якщоупацієнта,якийотримуєНМГ(улікувальнихчипрофілактичнихдозах),виникнетромбоемболічнеускладнення:

-погіршенняперебігутромбозу,лікуванняякогопроводиться,

-флебит,

-тромбоемболіялегеневоїартерії,

-гостраішеміянижніхкінцівок,

-інфарктміокардачиішемічнийінсульт,

завждислідпам'ятатипроімовірністьвиникненнягіттанегайновизначитикількістьтромбоцитів(див.розділ«Особливостізастосування»).

Процедуриреваскуляризаціїкоронарнихартерій.Дляобмеженняризикурозвиткукровотечіупацієнтів,якимпроводитьсяангіопластикакоронарнихартерійзметоюлікуваннянестабільноїстенокардії,інфарктуміокардабеззубцяQабогострогоінфарктуміокардазпідйомомсегментаst,слідточнодотримуватисярекомендованихпроміжківчасуміжвведеннямиеноксапарину.Важливезначеннямаєдосягненнягемостазуумісціін'єкціїпісляпроведенняангіопластикикоронарнихартерій.Увипадкузастосуванняспеціальнихзасобівзакриттясудини(гемостатичнихпристроїв)сліднегайновидалитипровідник.Увипадкуздійсненняручноїкомпресіїпровідникнеобхідновидалитичерез6годинпісляостанньогопідшкірного/внутрішньовенноговведенняеноксапарину.Припродовженнілікуванняіззастосуванняменоксапаринунаступнуін'єкціюслідробитинеранішеніжчерез6-8годинпіслявидаленняпровідника.Необхідноспостерігатизамісцемпункціїшкіридлявиявленнябудь-якихознаккровотечіабогематоми.

Наявністьмеханічнихклапанівсерцязіштучнихматеріалів.Застосуванняеноксапаринудляпрофілактикитромбоемболічнихускладненьупацієнтів,якімаютьмеханічніштучніклапанисерця,спеціальнонедосліджувалося.

Протеупацієнтівзпротезованимиклапанамисерця,якіотримувалиеноксапаринзметоюпрофілактикитромбоемболічнихускладнень,вокремихвипадкахспостерігавсятромбоз.

Вагітніжінки.Уклінічномудослідженнізучастювагітнихжінокзмеханічнимиштучнимиклапанамисерця,якіотримувалиеноксапаринудозі100анти-ХаМО/кгдвічінадобузметоюзниженняризикутромбоемболічнихускладнень,у2з8жінокрозвинувсятромбоз,якийпризвівдообструкціїклапанаілетальногонаслідкуматерітадитини.Такожуперіодпісляреєстраційногонаглядунадходилиповідомленняпропоодиноківипадкитромбозуувагітнихжінокзпротезованимиклапанамисерця,якіотримувалиеноксапаринзметоюпрофілактикитромбоемболічнихускладнень.Такимчином,ризиктромбоемболічнихускладненьуцихпацієнтівможебутивищим.

Медикаментознапрофілактика.

Увипадкугострогоепізодуінфекційногоаборевматичногозахворюванняпрофілактичнатерапіявиправданалишезаумовинаявностітакожхочабодногознаступнихфакторівризикурозвиткувенозноїтромбоемболії:

-вікстарше75років,

-онкологічнезахворювання,

-венознатромбоемболіяванамнезі,

-ожирения,

-терапіяззастосуваннямгормонів,

-серцеванедостатність,

-хронічнадихальнанедостатність.

Досвідзастосуванняцьогопрепаратузметоюмедикаментозноїпрофілактикиупацієнтіввікомстарше80роківзмасоютіламенше40кгнаразідужеобмежений.

Кровотечіулюдейлітньоговіку.Улюдейлітньоговікуневідзначаєтьсяпідвищеноїтенденціїдокровотечумежахпрофілактичногодіапазонудоз.Пацієнтилітньоговіку(особливопацієнтивікомвід80років)маютьпідвищенийризикускладнень,пов'язанихзкровотечами,втерапевтичномудіапазонідоз.Прилікуваннігострогоінфарктуміокардазелевацієюсегментаѕт(STEMI)збільшеннякількостікровотечвідзначалосяупацієнтіввікомвід65до75років,вказуючинате,щоціпацієнтимаютьпідвищенийризиккровотеч.Рекомендуєтьсяретельнийклінічниймоніторинг(такождив.розділи«Спосібзастосуваннятадози»та«Фармакокінетика»).

Порушенняфункціїнирок.Пацієнтизпорушеннямфункціїнирокпідпадаютьпідзбільшенийвпливеноксапарину,щопідвищуєризиккровотеч.Оскількивпливеноксапаринусуттєвопідвищуєтьсяупацієнтівзтяжкоюнирковоюнедостатністю(кліренскреатиніну<30мл/хв),торекомендуєтьсякорекціядозивтерапевтичномутапрофілактичномудіапазонідоз.Хочанемаєрекомендаційстосовнокорекціїдозиупацієнтівзпорушеннямфункціїнироксереднього(кліренскреатиніну30-50мл/хв)талегкогоступеня(кліренскреатиніну50-80мл/хв),рекомендуєтьсяздійснюватиретельнийклінічниймоніторинг(такождив.розділи«Спосібзастосуваннятадози»та«Фармакокінетика»).Даніщодолікуваннягострогоінфарктуміокардазелевацієюсегментаѕт(STEMI)упацієнтівзрівнямикреатинінувище220та175мкмоль/лдлячоловіківтажіноквідповіднообмежені.

Низькамасатіла.Ужінокзнизькоювагою(<45кг)тачоловіківзнизькоювагою(<57кг)відзначавсязбільшенийвпливеноксапаринуупрофілактичномудіапазонідоз(некоригувалисявідповіднодоваги),щочастишеможепризводитидовиникненнякровотеч.Такимчином,рекомендуєтьсяздійснюватиретельнийклінічниймоніторингстануцихпацієнтів(такождив.розділ«Фармакокінека»).

Моніторинг.Оцінкаризикутаклінічниймоніторингнеобхіднідляпрогнозуванняпотенційнихкровотеч.Зазвичайнемаєнеобхідностіузвичайномумоніторингуактивностіанти-Ха.Однак,моніторингактивностіанти-Хаможепотребуватисядляпацієнтів,якіотримуютьНМГ,атакожмаютьпідвищенийризиккровотеч(наприклад,упацієнтівзпорушеннямфункціїнирок,пацієнтівлітньоговікутапацієнтівзмежовимизначеннямиваги)абоактивнікровотечі.

Лабораторніаналізи.Удозах,щозастосовуютьдляпрофілактикивенозноїтромбоемболії,еноксапариннатріюневпливавсуттєвоніначаскровотечітазагальніаналізизгортаннякрові,нінаагрегаціютромбоцитівабозв'язуванняфібриногенузтромбоцитами.ПривищихдозахможезбільшуватисяАЧтч(активованийчастковийтромбопластиновийчас)таАЧЗ(активованийчасзгортання).ЗбільшенняАЧТЧтаАЧЗнекорелюєлінійнозізбільшеноюантитромботичноюактивністюеноксапаринунатріюі,такимчином,неєпідходящимідостовірнимдлямоніторингуактивностіеноксапаринунатрію.

Застосуванняуперіодвагітностіабогодуваннягруддю.

Вагітність.ПрофілактичнелікуванняуІтриместрі.Наразііснуєнедостатньоклінічнихданих,напідставіякихможнабулобоцінитиможливітератогенніабофетотоксичніефектиеноксапаринуприйогопрофілактичномузастосуванніпідчаспершоготриместрувагітності.Томувякостіпопереджувальногозаходуеноксапаринбажанонепризначатизпрофілактичноюметоювагітнимпідчасітриместру.

Якщоплануєтьсяепідуральнаанестезія,профілактичнелікуваннягепариномуразіможливостіслідприпинитищонайпізнішеза12годинпереданестезією.

ПрофілактичнелікуванняуІІтаІІІтриместрах.Зтихнечислельнихданих,якііснуютьнаданийчасщодоклінічногозастосуванняеноксапаринувіітаііітриместрахвагітності,невідомопроякісьтератогенніабофетотоксичніефектиеноксапаринувпрофілактичнихдозах.Проте,щобоцінитийоговпливзацихумов,слідпровестидодатковідослідження.

Томуможливістьпрофілактичноголікуванняеноксапариномвіітаііітриместрахвагітностіслідрозглядатилишеуразінеобхідності.

Якщоплануєтьсяепідуральнаанестезія,профілактичнелікуваннягепариномприможливостіслідприпинитищонайпізнішеза12годинпереданестезією.

Годуваннягруддю.Оскількиабсорбціяушлунково-кишковомутрактіновонародженихєнеможливоювпринципі,лікуванняеноксапариномнеєпротипоказанимжінкам,якігодуютьдитинугруддю.

Здатністьвпливатинашвидкістьреакціїприкеруванніавтотранспортомабоіншимимеханізмами.Прийомпрепаратуневпливаєназдатністькеруватиавтотранспортнимзасобомтапрацюватизмеханізмами.Протеслідбутиобережнимизоглядунаможливіпобічніреакції(див.розділ«Побічніреакції»).

Дети.Черезвідсутністьвідповіднихданихнерекомендуєтьсязастосовуватинмгупедіатричнійпрактиці.

Срок годности. 3 года.

Хранить в недоступном для детей месте. Хранить при температуре не выше 25 °C.

Не замораживать.

Категория отпуска. По рецепту.

АКСПАРИН, ИНОКС, КЛЕКСАН, НОВОПАРИН, НОУКЛОТ, ФЛЕНОКС, ЭКЛЕКСИЯ, ЭНОКС, ЭНОКСАН, ЭНОКСАПАРИН НАТРИЙ