Дуглимакс

Инструкция Дуглимакс

Производитель

Кусум Фарм ТОВ, Україна

Страна происхождения

Украина

Общее описание

Глимепирид - это вещество, имеющее гипогликемическую активность при пероральном применении и принадлежит к группе производных сульфонилмочевины. Его можно применять при инсулиннезависимом сахарном диабете. Влияние глимепирида реализуется путем стимуляции высвобождения инсулина из в-клеток поджелудочной железы. Как и другие производные сульфонилмочевины, он повышает чувствительность в-клеток поджелудочной железы к физиологической стимуляции глюкозой. Кроме того, глимепирид, как и другие производные сульфонилмочевины, вероятно, оказывает выраженное позапанкреатичну действие.

Форма выпуска и упаковка

По 15 таблеток в блистере; по 2 или 4 блистера в картонной упаковке.

Лекарственная форма

Таблетки. Дуглимакс® (500 мг/ 1 мг): двухслойные, капсулоподобной формы, двояковыпуклые таблетки с одной стороны розового цвета, с другой - белого, гладкие с обеих сторон; допускается мраморность. Дуглимакс® (500 мг/ 2 мг): двухслойные, капсулоподобной формы, двояковыпуклые таблетки с одной стороны зеленого цвета, с другой - белого, гладкие с обеих сторон; допускается мраморность.

Фармакологическое действие

Антидиабетические препараты. Комбинация пероральных гипогликемизирующих препаратов. Код АТС А10В D02.

Фармокинетика

Глимепирид Абсорбция. Биодоступность глимепирида после перорального приема является полной. Прием пищи существенно не влияет на абсорбцию, только несколько снижает ее скорость. Cmax достигается примерно через 2,5 часа после перорального применения (в среднем 0,3 мкг/мл за несколько приемов суточных доз 4 мг). Между дозой и Cmax и AUC существует линейная зависимость. Распределение. Глимепирид имеет очень низкий объем распределения (около 8,8 л), приблизительно равный объему распределения альбумина, имеет высокую степень связывания с белками крови (>99 %) и низкий клиренс (приблизительно 48 мл/мин). У животных глимепирид экскретируется в молоко. Глимепирид может проходить через плаценту. Проникновение через гематоэнцефалический барьер незначительно. Биотрансформация и элиминация. Средний период полувыведения, который зависит от концентрации в сыворотке крови в условиях приема многократных доз, составляет 5-8 часов. После получения высоких доз наблюдались несколько более длительные периоды полувыведения. После однократной дозы меченного радиоактивной меткой глимепирида 58 % обнаруживалось в моче, а 35% - в фекалиях. В неизмененном виде вещество в моче не попадает. С мочой и фекалиями получаются два метаболита, вероятнее всего - продукты метаболизма в печени (основной фермент, обеспечивающий биотрансформацию, - цитохром P2C9): гідроксипохідний и карбоксипохідний. После перорального приема глимепирида конечные периоды полувыведения этих метаболитов составляли 3-6 часов и 5-6 часов соответственно. Сравнение показало отсутствие существенных отличий в фармакокинетике после приема разовой и многократных доз, вариабельность результатов для одного индивида была очень низкой. Значительной кумуляции не наблюдалось. Фармакокинетика была подобной у мужчин и женщин, а также у молодых и пожилых (старше 65 лет) пациентов. Для пациентов с низким клиренсом креатинина наблюдалась тенденция к увеличению клиренса и снижение средних сывороточных концентраций глимепирида, причиной чего является, вероятнее всего, более быстрая его элиминация вследствие худшего связывания с белками. Вывод двух метаболитов почками уменьшалось. Дополнительного риска аккумуляции препарата у таких пациентов вообще не было. У пяти пациентов, которые не имели сахарного диабета, после операции на желчном протоке фармакокинетика была подобна таковой у здоровых добровольцев. Метформин Абсорбция. После перорального приема метформина время достижения максимальной плазменной концентрации (tmax) составляет 2,5 часа. Абсолютная биодоступность метформина при применении дозы 500 мг перорально для здоровых добровольцев составляет приблизительно 50-60 %. После перорального применения неабсорбированная фракция, которая обнаруживалась в фекалиях, составляла 20-30 %. Абсорбция метформина после перорального применения насичувана и неполная. Было сделано предположение, что фармакокинетика абсорбции метформина имеет линейный характер. За обычных доз и схем приема метформина равновесная плазменная концентрация достигается через 24-48 часов и обычно составляет не более 1 мкг/мл. Во время контролируемых клинических исследований Cmax метформина в плазме крови не превышала 4 мкг/мл, даже при применении самых высоких доз. Потребление пищи уменьшает степень и несколько удлиняет время абсорбции метформина. После приема в дозе 850 мг вместе с пищей отмечалось снижение Cmax в плазме крови на 40 %, уменьшение AUC на 25 % и удлинение tmax на 35 минут. Клиническая значимость таких изменений неизвестна. Распределение. Связывание с белками крови незначительное. Метформин распределяется в эритроцитах. Cmax в крови меньше, чем Cmax в плазме и достигается примерно за то же время. Красные кровяные тельца является, вероятно, вторичным депо распределения. Среднее значение Vd колеблется в пределах 63 - 276 л. Биотрансформация и элиминация. Метформин выводится в неизмененном состоянии с мочой. Никаких метаболитов у людей выявлено не было. Ренальний клиренс метформина составляет > 400 мл/мин, что свидетельствует о том, что метформин выводится путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. После приема дозы внутрь предельный период полувыведения составляет приблизительно 6,5 часа. Если функция почек ухудшена, ренальний клиренс уменьшается пропорционально клиренсу креатинина, вследствие чего период полувыведения удлиняется, что приводит к увеличению уровня метформина в плазме крови.

Особые условия

Застосуванняуперіодвагітностіабогодуваннягруддю.Дуглимакс®неможнаприйматипідчасвагітностічерезіснуючийризикшкідливоговпливунадитину.Вагітнітапацієнтки,якіплануютьвагітність,повинніповідомлятипроцесвоголікаря.Такиххворихнеобхідноперевестинаінсулін. ЩобуникнутипотраплянняпрепаратуДуглимакс®разомізгрудниммолокомматеріворганізмдитини,йогонеслідприйматижінкамуперіодгодуваннягруддю.Якщоценеобхідно,хвораповинназастосовуватиінсулінабоповністювідмовитисявідгодуваннягруддю. Дети.Безпекатаефективністьзастосуванняпрепаратудітямневстановлені. Особливізаходибезпеки. Попередження.Можевиникнутисерйозниймолочнокислийацидоз(див.розділ«Особливостізастосування»)абогіпоглікемія. Підчаспершоготижнялікуванняпотрібенретельниймоніторингстанупацієнтачерезпідвищенийризиквиникненнягіпоглікемії.Ризиквиникненнягіпоглікеміїупацієнтівіснуєпритакихстанах: -небажанняабонездатністьхворогодоспівпрацізлікарем(особливовлітньомувіці); -недоедание,нерегулярнехарчування,пропускприйомівїжі; -дисбалансміжфізичнимнавантаженнямтаспоживаннямвуглеводів; -змінивдієті; -вживанняалкоголю,особливовпоєднаннізпропускомприйомуїжі; -порушенняфункціїнирок(хворізпорушеннямфункціїнирокможутьматибільшучутливістьдоглюкозознижувальногоефектуцьогопрепарату); -тяжкепорушенняфункціїпечінки; -передозуванняпрепарату; -певнідекомпенсованізахворюванняендокринноїсистеми(наприкладпорушенняфункціїщитовидноїзалозитааденогіпофізарнаабоадренокортикальнанедостатність),яківпливаютьнавуглеводнийобмінтаконтррегуляціюгіпоглікемії; -одночаснезастосуваннядеякихіншихлікарськихзасобів(див.розділ«Взаємодіязіншимилікарськимизасобамитаіншівидивзаємодій»). Утакихвипадкахнеобхідноретельноспостерігатизарівнемцукрувкрові,апацієнтповиненповідомлятисвоголікаряпрозазначенівищефакторитапроепізодигіпоглікемії,якщовонивиникали.Принаявностіфакторів,щопідвищуютьризикрозвиткугіпоглікемії,слідскоригуватидозупрепаратуДуглимакс®абовсюсхемулікування.Ценеобхіднозробититакожувипадкубудь-якогозахворюванняабозміниспособужиттяпацієнта.Симптомигіпоглікемії,щовідображаютьадренергічнуконтррегуляцію,можутьбутизгладженіабозовсімвідсутніутихвипадках,колигіпоглікеміярозвиваєтьсяпоступово:улітніххворих,ухворихнаавтономнунейропатіюабовтих,хтоодночасноотримуєлікуванняблокаторамия-адренорецепторів,клонідином,резерпіном,гуанетидиномабоіншимисимпатолітиками. Високийризиксмертіурезультатісерцево-судиннихзахворювань.Повідомлялосяпрозв'язокміжзастосуваннямантидіабетичнихпрепаратівтаризикомсмертіурезультатісерцево-судиннихзахворювань,щоєвищим,ніжпризастосуваннітількидієтотерапіїабодієтотерапіїукомбінаціїзінсуліном.Цепопередженняґрунтуєтьсянаданихпроведеноговрамкахдіабетичноїпрограмиуніверситетськоїгрупи(UGDP)довгостроковогопроспективногоклінічноговипробування,якепередбачалооцінкуефективностіпрепаратів,щознижуютьрівеньглюкози,щодопопередженняабовповільненнярозвиткуускладненьзбокусудинупацієнтівзінсулін-незалежнимдіабетом.ЗаданимиUGDPсередпацієнтів,якіпротягом5-8роківпроходилидієтотерапіюплюслікуваннятолбутамідомуфіксованійдозі(1,5 г/добу)абодієтотерапіюплюслікуванняфенформіномуфіксованійдозі(100мг/добу),смертністьурезультатісерцево-судиннихзахворюваньприблизноу2,5разаперевищувалатакийпоказниксередпацієнтів,якимбулопризначенотількидієтотерапію,щопризводилодовідмінилікуваннявобохвипадкахвходідослідженняugdp.Незважаючинапротиріччявінтерпретаціїцихданих,відомості,одержанівходідослідженняUGDP,забезпечуютьвідповіднепідґрунтядлятакогопопередження.Пацієнтповиненотриматиінформаціюпропотенційніризикитакористьвідзастосуванняметформінутапронаявністьальтернативнихвидівлікування.Хочавцьомудослідженнізастосовувавсятількиодинпрепаратізгрупипрепаратівсульфонілсечовини(толбутамід)таодинпрепаратізгрупипрепаратівбігуаніду(фенформін),зточкизорубезпекидоцільновважати,щоцепопередженняможетакожстосуватисьіншихвідповіднихантидіабетичнихпрепаратівзоглядунасхожістьспособудіїтахімічноїструктурипрепаратівкожноїгрупи. Особливостізастосування. Загальнізапобіжнізаходи Пацієнтамслідповідомитипроте,щотаблеткуцьогопрепаратуслідковтатицілою,неподрібнюючитанерозжовуючи,атакожпроте,щонеактивніінгредієнтиможутьінколививодитисязорганізмузкаломувиглядім'якоїмаси,щоможенагадуватитаблетку. Гипогликемия Оскількипрепаратзнижуєрівеньцукруукрові,цеможепризвестидорозвиткугіпоглікемії,яка,виходячиздосвідузастосуванняіншихпохіднихсульфонілсечовини,можетриватидоситьдовго.Доможливихсимптомівгіпоглікеміїналежатьголовнийбіль,сильневідчуттяголоду(«вовчий»апетит),нудота,блювання,апатія,сонливість,втома,неспокій,дезорієнтація,порушеннясну,тривожність,агресивність,порушенняконцентраціїуваги,зниженняпильностітареакції,депресія,сплутаністьсвідомості,порушеннямовлення,афазія,порушеннязору,тремор,парези,порушеннячутливості,запаморочення,безпорадність,втратасамоконтролю,делірій,судомицентральногоґенезу,сонливістьівтратасвідомостіаждокоми,поверхневедиханнятабрадикардія.Крімтого,можливіознакиадренергічноїконтррегуляції:надмірнепотовиділення,липкашкіра,відчуттятривоги,тахікардія,артеріальнагіпертензія,відчуттясерцебиття,нападстенокардіїтааритміїсерця. Клінічнакартинатяжкогонападугіпоглікеміїможенагадуватиінсульт.Пацієнтизтяжкоюгіпоглікемієюпотребуютьнегайноїтерапіїтаоглядулікаря,вдеякихвипадках-госпіталізації.Контрольнадгіпоглікемієюмайжезавждиможнашвидковстановитизадопомогоюнегайногоприйомувуглеводів(глюкозиабоцукру,наприкладшматочкацукру,фруктовогосокузцукром,чаюзцукромтощо).Длятакихвипадківхворіповинніматиприсобіщонайменшеприблизно20гцукру.Члениродинитакожповиннібутипоінформованіпроризикгіпоглікемії,симптоми,лікуваннятафактори,щосприяютьїївиникненню.Можезнадобитисядопомогаінших,щобзапобігтирозвиткуускладнень.Штучнізамінникицукрунеефективнідляконтролюгіпоглікемії. Молочнокислийацидоз Молочнокислийацидоз-рідкісне,аледоситьсерйознеметаболічнеускладнення,щорозвиваєтьсявнаслідоккумуляціїметформінупідчаслікуванняцимпрепаратом.Якщоцейстанвиникає,томайжеу50%випадківвінзакінчуєтьсялетально.Молочнокислийацидозтакожможевиникатипридеякихпатофізіологічнихстанах,такихякцукровийдіабет.Йоговиникненнязавждисупроводжуєтьсязначноюгіпоперфузієютканинігіпоксемією.Длямолочнокислогоацидозухарактернепідвищеннярівнялактатувкрові(>5ммоль/л),зниженнярНкрові,порушенняелектролітногобалансу,збільшенняаніонногоінтервалутазбільшенняспіввідношеннялактат/піруват.Увипадках,колимолочнокислийацидозспричиненийметформіном,рівеньметформінууплазмі,якправило,перевищує5мкг/мл. Частотазареєстрованихвипадківмолочнокислогоацидозуухворих,якіприймалиметформінугідрохлорид,дуженизька(приблизно0,03випадків/1000пацієнто-років,ут.ч.приблизно0,015летальнихвипадків/1000пацієнто-років).Зареєстрованівипадкивиникалипереважноухворихнацукровийдіабетізвираженоюнирковоюнедостатністю,спричиненоюяквласнеураженнямнирок,такізниженнямнирковоїгемодинаміки,дужечасто-причисленнійсупутнійтерапевтичній/хірургічнійпатологіїтаприйомівеликоїкількостілікарськихзасобів. Ризиквиникненнямолочнокислогоацидозузростаєпропорційнодоступенятяжкостінирковоїдисфункціїтавікухворого.Однакризиквиникненнямолочнокислогоацидозуухворих,якіприймаютьметформін,можназначнознизитишляхомпостійногоспостереженнязафункціонуваннямнироктазастосуваннямінімальнихефективнихдозметформіну. Крімцього,припоявібудь-якихстанів,якісупроводжуютьсягіпоксемієюабодегідратацією,прийомцьоголікарськогозасобунеобхідноприпинити. Узв'язкузтим,щоприпорушенніпечінковоїфункціїздатністьдовиведеннялактатуможезменшитися,препаратнеслідприйматипацієнтамізклінічнимиаболабораторнимиознакамизахворюванняпечінки.Хворихпотрібнозастерегтивіднадмірноговживанняалкоголю(якразового,такіхронічного)підчаслікуванняцимпрепаратом,оскількиалкогольпосилюєвпливметформінугідрохлоридунаметаболізмлактату.Крімтого,прийомпрепаратуслідтимчасовоприпинитипередпроведеннямбудь-якихдослідженьізвнутрішньосудиннимвведеннямрентгеноконтрастнихзасобівіпередбудь-якимхірургічнимвтручанням. Доситьчастомолочнокислийацидозпочинаєтьсямайженепомітнотасупроводжуєтьсятількинеспецифічнимисимптомами,такимиякнездужання,міалгія,респіраторнийдистрес-синдром,посиленнясонливостітанеспецифічнийабдомінальнийсиндром.Прибільшвираженомуацидозіможутьспостерігатисягіпотермія,артеріальнагіпотензіятарезистентнабрадіаритмія.Іпацієнт,ілікарповинніусвідомлювати,наскількиважливимиможутьбутитакісимптоми.Томуслідпроінструктуватипацієнта,щобвіннегайноповідомлявлікаряпропоявуподібнихсимптомів.Такожможутьбутикориснимидослідженнятакихпоказників,якрівеньелектролітівтакетоновихтілуплазмікрові,рівеньцукрувкрові,рНкрові,концентраціялактатутаметформінувкрові.Якщоухворогодосягнутостабілізаціїстануприприйомібудь-якоїдозипрепаратуДуглимакс®,товиникненнянеспецифічнихшлунково-кишковихсимптомів,якізазвичайспостерігаютьсянапочаткутерапії,найімовірніше,непов'язанеіззастосуваннямпрепарату.Шлунково-кишковісимптоми,щовиниклизчасом,можутьбутиспричиненімолочнокислимацидозомабоіншимсерйознимзахворюванням.Плазматичнийрівеньлактатуувенознійкровінатще,щоперевищуєверхнюмежунорми,аленижчий5ммоль/л,упацієнтів,якіприймаютьцейпрепарат,необов'язковоозначаєнеминучупоявумолочнокислогоацидозу.Вінможепояснюватисяіншимимеханізмами,такимияк,наприклад,неконтрольованийцукровийдіабетабоожиріння,інтенсивнефізичненавантаженняабожпроблематехнічногохарактеруприпроведенніаналізукрові. Виникненнямолочнокислогоацидозуслідзапідозритиубудь-якогохворогонадіабет,уякогонаявнийметаболічнийацидоз,аознакикетоацидозу(кетонуріятакетонемія)відсутні. Молочнокислийацидозєстаном,щовимагаєневідкладногостаціонарноголікування.Упацієнтівзмолочнокислимацидозом,якіотримуютьДуглимакс®,препаратсліднегайновідмінититаодразувжитинеобхіднихзагальнихпідтримуючихзаходів.Узв'язкузтим,щометформінугідрохлоридвиводитьсяшляхомдіалізу(прикліренсідо170мл/хвзаумовналежноїгемодинаміки),рекомендуєтьсянегайнопровестигемодіаліззметоюкорекціїацидозутавиведеннянакопиченогометформіну.Такілікувальнізаходидоситьчастосприяютьшвидкомузникненнюсимптомівтаодужаннюпацієнта. -Оптимальнийрівеньцукрувкровіслідпідтримуватизарахунокодночасногодотриманнядієтитавиконанняфізичнихвправ,атакож,колиценеобхідно,зарахунокзниженнямаситілатазадопомогоюрегулярногоприйомупрепаратуДуглимакс®.Клінічнимисимптомаминедостатньогозниженнярівняцукрувкровієзбільшеннячастотисечовиділення(олігурія),сильнаспрага,сухістьуротітасухашкіра. -Пацієнтівслідінформуватипрокористьтапотенційнийризик,пов'язанііззастосуваннямпрепаратудуглимакс®,атакожпроважливістьдотриманнядієтитарегулярноговиконанняфізичнихвправ. -Реакціюнавсіметодилікуваннядіабетуслідвідстежуватишляхомперіодичнихвизначеньрівнівглюкозитагліколізованогогемоглобінунатщезметоюзниженняцихрівнівдонорми.Напочаткулікуванняпривстановленнідозирівеньглюкозинатщеможнавикористовуватидлявизначеннятерапевтичноївідповіді.Надаліпотрібноконтролюватиконцентраціюякглюкози,такіглікозильованогогемоглобіну.Визначеннярівнягліколізованогогемоглобінуможебутиособливокориснимдляоцінкитривалогоконтролю. -Якщопацієнтлікуєтьсявіншоголікаря(наприклад,підчасгоспіталізації,нещасноговипадку,необхідностізвернутисязамедичноюдопомогоюувихіднідні),вінповиненобов'язковоповідомитийомупросвоєзахворюваннянацукровийдіабеттапропопереднєлікування. Увинятковихстресовихситуаціях(наприкладпритравмі,хірургічномувтручанні,інфекційномузахворюваннізвисокоютемпературою)регуляціярівняцукрувкровіможебутипорушенаідлязабезпеченняналежногометаболічногоконтролюможевиникнутинеобхідністьтимчасовогопереведенняхворогонаінсулін. ЛікуванняпрепаратомДуглимакс®слідпочинатизмінімальноїдози.Підчаслікуванняцимпрепаратомнеобхіднорегулярноконтролюватирівеньцукрувкровітасечі.Крімцього,рекомендуєтьсявизначатирівеньглікозильованогогемоглобіну.Необхіднотакожоцінюватиефективністьлікування,іякщовонаєнедостатньою,потрібноодразужперевестихворогонаіншутерапію. Контрольфункціїнирок.Відомо,щоДуглимакс®виводитьсяпереважнонирками,томуризиккумуляціїметформінутарозвиткумолочнокислогоацидозузростаєпропорційнодоступенятяжкостінирковоїпатології.Черезцепацієнтам,уякихрівенькреатинінувсироватцікровіперевищуєверхнювіковумежунорми,неможнаприйматицейпрепарат.Хворимлітньоговікупотрібнеретельнетитруваннядозипрепаратудуглимакс®длятого,щобвизначитимінімальнудозу,щовиявляєналежнийглікемічнийефект,оскількизвікомфункціянирокзнижується.Ухворихлітньоговікупотрібнорегулярноконтролюватифункціюнирок,ацейпрепаратзазвичайнеслідтитруватидомаксимальноїдози. Передпочаткомлікуванняцимпрепаратом,атакожщонайменшеодинразнарікпотрібнопроводитиоцінкуфункціїнироктапідтверджуватиїхнормальнефункціонування.Ухворих,уякихпередбачаєтьсярозвитокдисфункціїнирок,функціюнирокслідоцінюватибільшчастотазанаявностіознакнирковоїнедостатностіприпинятилікуванняпрепаратом.Особливаобережністьнеобхіднанапочаткулікуванняантигіпертензивнимизасобамиабодіуретиками,атакожувипадках,колифункціянирокможезнижуватисянапочаткуприйомунестероїднихпротизапальнихзасобів. Гіпоксичністани:серцево-судиннийколапс(шок)будь-якогоґенезу,гостразастійнасерцеванедостатність,гострийінфарктміокардатаіншістани,дляякиххарактернагіпоксемія,можутьсупроводжуватисяпоявоюмолочнокислогоацидозу,атакожможутьспричинитипреренальнуазотемію.Якщоухворих,якіприймаютьДуглимакс®,виникнутьподібністани,препаратсліднегайновідмінити. Вживанняалкоголю.Відомо,щоалкогольпосилюєдіюметформінунаметаболізмлактату.Томухворихнеобхіднозастерегтивіднадмірногоразовогочихронічноговживанняалкоголюпідчасприйомупрепаратудуглимакс®. Порушенняфункціїпечінки.Оскількиспостерігалисявипадкивиникненнямолочнокислогоацидозуприпорушенніфункціїпечінки,цейпрепарат,якправило,неслідпризначатихворимізклінічнимиаболабораторнимиознакамихворобипечінки. РівнівітамінуВ12.Підчасконтрольованихклінічнихдосліджень,щотривалипротягом29тижнів,майжеу7%хворих,якіприймалиДуглимакс®,спостерігалосязменшеннярівнявітамінув12усироватцінижченорми,щонесупроводжувалосяжоднимиклінічнимипроявами.Ймовірно,цезниженнязумовленевпливомкомплексувітамінв12-інтринзінг-факторнаабсорбціювітамінуВ12,однаквонодужерідкосупроводжуєтьсяанемієюіприприпиненніприйомуцьогопрепаратуабоприпризначеннівітамінув12доситьшвидкозникає. Пацієнтам,якіприймаютьДуглимакс®,рекомендуєтьсящорічнопроводитианалізкрові,апривиявленнівідхиленьвіднормипроводитинеобхіднеобстеженняталікування. Удеякихосіб(ізнедостатнімрівнемспоживанняабозасвоєннявітамінув12чикальцію)спостерігаєтьсясхильністьдозниженнярівнявітамінув12.Длятакиххворихможебутикориснимрегулярне,кожні2-3роки,визначеннярівнявітамінуВ12усироватцікрові. Змінаклінічногостанухворогозранішеконтрольованимцукровимдіабетом.Привідхиленнілабораторнихпоказниківвіднормиабопоявіклінічнихознакзахворювання(особливонечітковиражених)упацієнта,вякогоранішебувдосягнутийконтрольнадперебігомцукровогодіабетупризастосуваннітаблетокметформінугідрохлориду,потрібнонегайногообстежитихворогощодокетоацидозутамолочнокислогоацидозу.Необхідновизначитиконцентраціюелектролітівікетоновихтілусироватцікрові,рівеньцукрувкрові,атакож,якщоєпоказання,рНкрові,рівнілактату,піруватутаметформіну.Принаявностібудь-якоїформиацидозуприйомпрепаратуДуглимакс®сліднегайноприпинититарозпочатиіншінеобхідніметодикоригування. Втратаконтролюнадрівнемглюкозивкрові.Колипацієнт,станякогобулостабілізованозадопомогоюбудь-либоантидіабетичноїсхемилікування,отримуєстрес,такийякпідвищеннятемператури,травма,інфекціяабохірургічневтручання,можливатимчасовавтратаглікемічногоконтролю.Утакихвипадкахможевиникнутинеобхідністьвідмінипрепаратутатимчасовогопереведенняхворогонаінсулін.Лікуванняінсуліномможнарозпочинатипіслянеефективностітерапіїзметформіномгідрохлоридомтасульфонілсечовиною.Метформінугідрохлориднеобхідновідмінитиза48годиндохірургічноговтручання,щопотребуєзагальноїанестезії.Зазвичаййогоприйомнеслідвідновлюватиранішеніжчерез48годинпотому. Особи,яківиконуютьособливізавдання.Пацієнтам,якіпрацюютьвстанігіпоксіїабокеруютьавтомобілем,препаратслідпризначатизобережністю,оскількиможевиникнутилактатнийацидозабосерйознавідстроченагіпоглікемія.Длядотриманняобережностіпацієнттайогородинаповинніотриматиповнуінформаціюпроризикрозвиткулактатногоацидозутагіпоглікемії.Крімтого,їхслідпоінформуватипроважливістьдотриманнявказівокщодораціонухарчування,програмирегулярнихфізичнихнавантаженьтарегулярнихперевірокрівняглюкози,глікозильованогогемоглобінувкрові,функціїнироктагематологічнихпараметрів. Застосуванняпрепаратівсульфонілсечовинидлялікуванняхворихзнедостатністюг6фдможепризвестидогемолітичноїанемії.Оскількиглімепіридналежитьдокласупрепаратівсульфонілсечовини,сліддотримуватисьобережностіприйогозастосуванніхворимзнедостатністюг6фдтарозглянутиможливістьзастосуванняальтернативнихзасобів,щонеєпохіднимисульфонілсечовини. Застосуванняпацієнтамлітньоговіку Відомо,щометформінвиводитьсяпереважнонирками.Оскількиризикрозвиткутяжкихпобічнихреакційнадуглимакс®ухворихізпорушеннямнирковоїфункціїзначновищий,препаратможназастосовуватитількихворимізнормальноюфункцієюнирок.Узв'язкузтим,щозвікомнирковафункціязнижується,літнімлюдямметформінслідзастосовуватизобережністю.Необхідноретельнопідбиратидозутапроводитирегулярнеретельнеспостереженнязафункціонуваннямнирок. Лабораторніаналізи Необхіднопроводитипервиннийтаперіодичнийконтрольгематологічнихпоказників(наприкладгемоглобін/гематокритівизначенняеритроцитарнихіндексів)тафункціїнирок(креатинінсироваткикрові)принаймніщорічно.Призастосуванніметформінумегалобластнаанеміяспостерігаєтьсядоситьрідко,однакякщоєпідозранаїївиникнення,необхідновиключитидефіцитвітамінув12. Здатністьвпливатинашвидкістьреакціїприкеруванніавтотранспортомабороботізіншимимеханізмами.Пацієнтівслідпопередитипронеобхідністьбутиобережнимиприкеруваннітранспортнимзасобомтапідчасроботизмеханізмами.Гіпо-тагіперглікеміяможутьзнижуватиуважністьташвидкістьреакцій,особливонапочаткуабопіслязмінилікуваннятауразінерегулярногоприйомуцьогопрепарату.Цеможевпливатиназдатністькеруватиавтотранспортнимзасобомтапрацюватизмеханізмами.

Состав

Действующие вещества: metformin hydrochloride, glimepiride. 1 таблетка содержит метформина гидрохлорида (пролонгированного действия) 500 мг и глимепирида 1 мг и метформина гидрохлорида (пролонгированного действия) 500 мг и глимепирида 2 мг. Вспомогательные вещества (таблетки 500 мг/1 мг): натрия карбоксиметилцеллюлоза, гипромеллоза, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат, лактозы моногидрат, натрия кроскармеллоза, гидроксипропилцеллюлоза, железа оксид красный (Е 172). Вспомогательные вещества (таблетки 500 мг/2 мг): натрия карбоксиметилцеллюлоза, гипромеллоза, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат, лактозы моногидрат, натрия кроскармеллоза, гидроксипропилцеллюлоза, Pigment Blend РВ-51323 зеленый.

Показания

Как дополнение к диете и физических упражнений для больных инсулиннезависимым сахарным диабетом ІІ типа: - если монотерапия препаратами сульфонилмочевины или метформином не обеспечивает надлежащий уровень гликемического контроля; - при замене комбинированной терапии препаратами сульфонилмочевины и метформином.

Противопоказания

Инсулинзависимый сахарный диабет І типа (например диабет с кетонемією в анамнезе), диабетическая кетонемия, диабетическая кома и прекома, острый или хронический метаболический ацидоз. Повышенная чувствительность к любому из вспомогательных веществ, входящих в состав этого препарата, сульфонилмочевины, сульфаниламидам или бігуаніду. Тяжелые нарушения функции печени или пребывания на гемодиализе (пока нет опыта применения препарата). В случае тяжелых расстройств функции печени и почек для достижения надлежащего контроля за уровнем сахара в крови пациента необходимо перевести на инсулин. Склонность к развитию молочнокислого ацидоза, случаи молочнокислого ацидоза в анамнезе, болезнь почек или нарушение почечной функции (о чем свидетельствует, например, рост уровня креатинина в плазме ? 1,5 мг/дл у мужчин и ? 1,4 мг/дл у женщин или снижение клиренса креатинина), что также может быть вызвано такими состояниями, как сердечно-сосудистый коллапс (шок), острый инфаркт миокарда и септицемия. Внутривенное

Способы применения

Препарат следует принимать 1 раз в сутки перед или во время завтрака или первого основного приема пищи. Ошибки в применении препарата, например пропуск приема очередной дозы, никогда нельзя исправлять путем последующего приема более высокой дозы. Таблетку следует глотать целиком, не разламывая и не разжевывая ее.

Применение при беременности и кормлении грудью

Дуглимакс® нельзя принимать во время беременности через существующий риск вредного воздействия на ребенка. Беременные и пациентки, которые планируют беременность, должны уведомлять об этом своего врача. Таких больных необходимо перевести на инсулин.

Побочные действия

Исходя из опыта применения препарата Дуглимакс и данных о других производных сульфонилмочевины, необходимо учитывать возможность возникновения следующих побочных действий препарата. Молочнокислый ацидоз: см. раздел «Особенности применения». Гипогликемия: см. раздел «Особенности применения». Нарушения со стороны органов зрения: во время лечения (особенно в его начале) могут наблюдаться транзиторные нарушения зрения, обусловленные изменением уровня сахара в крови. Нарушения со стороны пищеварительного тракта: симптомы со стороны пищеварительного тракта, в том числе диарея, тошнота, рвота, вздутие желудка, метеоризм и анорексия, относятся к наиболее распространенным реакциям на этот препарат и встречаются примерно на 30 % чаще у больных, принимающих метформин, чем у больных, принимающих плацебо, в частности в начале терапии с применением этого препарата. Обычно эти симптомы проходят самостоятельно. Иногда может возникать необходимость в снижении дозы. Поскольку симптомы со стороны пищеварительного тракта в начале лечения зависят от дозы, их выраженность может быть меньше во время постепенного повышения дозы, если принимать препарат вместе с едой. Поскольку значительная диарея и/или рвота могут вызвать дегидратацию и екстраниркову азотемию, при таких обстоятельствах препарат следует временно отменить. Для пациентов, состояние которых было стабилизировано с помощью препарата, неспецифические симптомы со стороны пищеварительного тракта следует связывать не с терапией, а с інтеркурентним заболеванием и лактатным ацидозом. Нарушения со стороны нервной системы: примерно 3 % пациентов могут жаловаться на неприятный или металлический привкус во рту на начальном этапе лечения препаратом, но обычно он проходит самостоятельно. Повышенная чувствительность: иногда - аллергические или псевдоаллергические реакции (например зуд, крапивница или сыпь). Такие реакции почти всегда бывают умеренными, но могут прогрессировать, сопровождаясь одышкой и падением артериального давления, вплоть до возникновения шока. При возникновении крапивницы следует немедленно обратиться к врачу. Со стороны системы крови: могут наблюдаться изменения в картине крови; редко - тромбоцитопения; в исключительных случаях - лейкопения, гемолитическая анемия или эритроцитопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз или панцитопения. Нужен тщательный контроль за состоянием больного, поскольку во время лечения препаратами сульфонилмочевины были зарегистрированы случаи апластической анемии и панцитопении. При возникновении этих явлений прием препарата следует прекратить и начать соответствующее лечение. Наблюдалось бессимптомное снижение уровня витамина В12 в сыворотке крови (уровень фолиевой кислоты в сыворотке существенно не снижался). Несмотря на это, во время приема препарата была зарегистрирована только мегалобластная анемия, увеличение частоты случаев невропатии не наблюдалось. Следовательно, необходимо тщательно контролировать уровень витамина В12 в сыворотке крови или периодически дополнительно вводить парентерально витамин В12. Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: в отдельных случаях возможно повышение активности печеночных ферментов и нарушение функции печени (холестаз и желтуха), а также гепатит, который может прогрессировать до печеночной недостаточности. Прочие: в отдельных случаях могут наблюдаться аллергический васкулит, гиперчувствительность кожи к действию света и снижение уровня натрия в сыворотке крови. В случае возникновения вышеуказанных побочных реакций, других нежелательных реакций или неожиданных изменений пациенты должны немедленно сообщить об этом своему врачу. Определенные побочные реакции, в том числе тяжелая гипогликемия, особые гематологические изменения, тяжелые аллергические и псевдоаллергические реакции и печеночная недостаточность могут представлять угрозу жизни при определенных заболеваниях, и в случае возникновения таких реакций пациенты должны немедленно сообщить об этом своему врачу и прекратить прием препарата до дальнейших инструкций врача.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Глимепирид Якщохворий,якийприймаєДуглимакс®,одночасноотримуєдеякііншілікарськізасобиабоприпиняєїхприйом,цеможепризвестиякдонебажаногопосилення,такідозниженнягіпоглікемічноїдіїглімепіриду.Виходячиздосвідузастосуванняпрепаратудуглимакс®таіншихпохіднихсульфонілсечовини,слідвраховуватиможливістьвиникненнявзаємодійпрепаратудуглимакс®зіншимилікарськимизасобами. Цейпрепаратметаболізуєтьсяпіддієюцитохромур4502с9(СУР2С9).Відомо,щонайогометаболізмвпливаєодночаснепризначенняіндукторів(наприкладрифампіцину)абоінгібіторів(наприкладфлюконазолу)СУР2С9. Лікарськізасоби,щопосилюютьцукрознижувальнийефект. Інсулінабопероральніпротидіабетичніпрепарати,інгібіториАПФ,алопуринол,анаболічністероїди,чоловічістатевігормони,хлорамфенікол,антикоагулянти,щоєпохіднимикумарину,циклофосфамід,дизопірамід,фенфлурамін,фенірамідол,фібрати,флуоксетин,гуанетидин,ізофосфамід,інгібіториМАО,міконазол,флюконазол,парааміносаліциловакислота,пентоксифілін(припарентеральномувведенніувисокихдозах),фенілбутазон,пробеніцид,хінолоновіантибіотики,саліцилати,сульфінпіразон,сульфаніламід,кларитроміцин,тетрацикліни,тритоквалін,трофосфамід,азапропазон,оксифенбутазон. Лікарськізасоби,щопослаблюютьцукрознижувальнийефект. Ацетазоламід,барбітурати,кортикостероїди,діазоксид,сечогіннізасоби,епінефрин(адреналін)абосимпатоміметичнізасоби,глюкагон,проноснізасоби(притриваломузастосуванні),нікотиновакислота(увисокихдозах),естрогенитапрогестагени,контрацептивидляпероральногозастосування,фенотіазини,фенітоїн,рифампіцин,гормонищитовидноїзалози. Лікарськізасоби,здатніякпосилювати,такіпослаблюватицукрознижувальнийефект. АнтагоністиН2-рецепторов,клонідинірезерпін. Блокаторив-адренорецепторівзнижуютьтолерантністьдоглюкози.Цеможепризводитидопорушенняметаболічногоконтролю.Блокаторив-адренорецепторівможутьпосилюватиризиквиникненнягіпоглікемії(внаслідокпорушенняконтррегуляції). Лікарськізасоби,підвпливомякихспостерігаєтьсяпослабленняабоблокуванняознакадренергічноїконтррегуляціїгіпоглікемії. Симпатолітичнізасоби(наприкладклонідин,гуанетидинірезерпін). Якразове,такіхронічневживанняалкоголюможепосилюватиабопослаблюватицукрознижувальнудіюпрепаратудуглимакс®. Цейпрепаратможеякпосилювати,такіпослаблюватиефектипохіднихкумарину. Метформин Приодночасномузастосуванніздеякимилікарськимизасобамицукрознижувальнийефектможеякпосилюватися,такіпослаблюватися.Ретельнеспостереженнязахворимтаконтрольрівняцукрувкровінеобхідніувипадкуодночасногозастосуванняз: -препаратами,щопосилюютьефект:інсулін,сульфаніламіди,препаратисульфонілсечовини,анаболічністероїди,гуанетидин,саліцилати(аспіринтаін.),блокаторив-адренорецепторів(пропранололтаін.),інгібіториМАО; -препаратами,щопослаблюютьефект:адреналін,симпатоміметики,кортикостероїди,гормонищитовидноїзалози,естрогени,пероральніконтрацептиви,тіазидиабоіншісечогіннізасоби,піразинамід,ізоніазид,нікотиновакислота,фенотіазини,фенітоїн,блокаторикальцієвихканалів,бета-2-агоністи,такіяксальбутамол,формотерол. Глібурид.Підчасдослідженнявзаємодійшляхомвведенняодноразовоїдозихворимнацукровийдіабетіітипуодночаснепризначенняметформінутаглібуридунепризвелодожоднихзмінаніуфармакокінетиці,аніуфармакодинаміціметформіну.Спостерігалосязменшенняплощіпідфармакокінетичноюкривоюконцентрація/час(АUС)імаксимальноїконцентраціївсироватцікрові(Смах)глібуриду,щобулодоситьваріабельним.Узв'язкузтим,щопідчасдослідженнявводиласяодноразовадоза,атакожчерезвідсутністькореляціїміжрівнямиглібуридувкровітайогофармакодинамічнимиефектами,немаєвпевненостіутому,щоцявзаємодіямаєклінічнезначення. Фуросемід.Підчасдослідженнявзаємодійміжметформіномтафуросемідомшляхомвведенняодноразовоїдозиздоровимдобровольцямбулонаочнопродемонстровано,щоодночаснепризначенняцихлікарськихзасобіввпливаєнаїхфармакокінетичніпараметри.ФуросемідзбільшивСмахметформінувплазмікровіна22%,аАUСкрові-на15%безбудь-якихістотнихзмінпоказниківнирковогокліренсуметформіну.Призастосуваннізметформіномпоказникисmахтааuсфуросемідузнизилисяна31%та12%відповіднопорівнянозтакимипримонотерапіїфуросемідом,атермінальнийперіоднапіввиведеннязнизивсяна32%безбудь-якихістотнихзмінунирковомукліренсіфуросеміду.Інформаціїпровзаємодіїміжметформіномтафуросемідомпритриваломузастосуваннінемає. Ніфедипін.Підчасдослідженнявзаємодійміжметформіномтаніфедипіномшляхомвведенняодноразовоїдозиздоровимдобровольцямбулонаочнопродемонстровано,щоодночаснепризначенняніфедипінупідвищуєпоказникисmахтааuсметформінувплазмікровіна20%та9%відповідно,атакожпідвищуєкількістьпрепарату,виведеногоізсечею.Метформінмайженевпливавнафармакокінетикуніфедипіну. Катіонніпрепарати.Катіонніпрепарати(наприкладамілорид,дигоксин,морфін,прокаїнамід,хінідин,хінін,ранітидин,триамтерен,триметоприм,ванкоміцин),щовиводятьсяниркамишляхомканальцевоїсекреції,теоретичноздатнідовзаємодіїзметформіномвнаслідокконкуруваннязазагальнуканальцевутранспортнусистемунирок.Такавзаємодіяміжметформіномтациметидиномприпероральномузастосуванніспостерігаласяпідчасдослідженьвзаємодійміжметформіномтациметидиномшляхомодноразовоготабагаторазовоговведенняпрепаратівздоровимдобровольцям.Цідослідженняпродемонструвализбільшенняна60%Смахметформінууплазмікрові,атакожзбільшенняна40%АUСметформінууплазмікрові.Підчасдослідженняізвведеннямодноразовоїдозинебуловиявленозмінутривалостіперіодунапіввиведення.Метформінневпливавнафармакокінетикуциметидину.Незважаючинате,щотаківзаємодіїтеоретичноможливі(завиняткомциметидину),слідпроводитиретельнеспостереженнязахворимитакоригуватидозиметформінута(або)лікарськогозасобу,щознимвзаємодіє,уразіприйомукатіоннихпрепаратів,яківиводятьсязорганізмушляхомсекреціїупроксимальнихканальцяхнирок. Інші.Деякілікарськізасобиздатніспричинятипідвищеннярівняцукруукровітаможутьпризвестидовтратиглікемічногоконтролю.Дотакихпрепаратівналежатьтіазидтаіншісечогіннізасоби,кортикостероїди,фенотіазини,гормонищитовидноїзалози,естрогени,пероральніпротизапліднізасоби,фенітоїн,нікотиновакислота,симпатоміметики,блокаторикальцієвихканалівтаізоніазид.Колитакіпрепаратипризначаютьхворому,якийприймаєметформін,необхідновстановитиретельнеспостереженнязахворим,щобпідтримуватинеобхіднийрівеньглікемічногоконтролю. Підчасдослідженнявзаємодійшляхомвведенняодноразовоїдозиздоровимдобровольцямфармакокінетикаметформінутапропранололу,атакожметформінутаібупрофенуприодночасномузастосуванніцихпрепаратівнезмінилася. Ступіньзв'язуванняметформінузбілкамиплазмикровінезначний.Отже,йоговзаємодіязпрепаратами,щодобрезв'язуютьсязбілкамиплазми,такимияксаліцилати,сульфаніламіди,хлорамфенікол,пробенецид,меншімовірна,ніжвзаємодіясульфонілсечовини,якамаєнадзвичайновисокийступіньзв'язуваннязбілкамисироваткикрові. Метформінугідрохлориднемаєаніпервинних,анівториннихфармакодинамічнихвластивостей,якімоглибпризводитидойогонемедичногозастосуванняякрекреаційногонаркотикуабодовиникненнязалежності.

Передозировка

Поскольку данный препарат содержит глимепирид, передозировка может привести к снижению уровня сахара в крови. При выявлении передозировки глімепіридом необходимо немедленно сообщить об этом врачу. Если врач еще не назначил лечение передозировки пациент должен сразу принять сахар, желательно в виде глюкозы. Терапевтические мероприятия в основном заключаются в предотвращении всасыванию путем вызывания рвоты и назначении больному лимонада с активированным углем (адсорбентом) и натрия сульфатом (слабительным средством). Значительные передозировки и тяжелые реакции с такими признаками, как потеря сознания или другие серьезные неврологические нарушения являются состояниями, представляющими угрозу для жизни. При таких обстоятельствах необходима срочная медицинская помощь и госпитализация. В случае диагностирования гипогликемической комы или при подозрении на нее в связи с серьезным передозировки пациенту необходимо ввести, например, 40 мл 20 % раствора глюкозы в виде быстрой внутривенной инъекции. После этого следует вводить менее концентрированный (10 %) раствор глюкозы в виде внутривенной инфузии в количестве, что даст возможность поддерживать содержание глюкозы в крови на уровне выше 100 мг/дл. Как альтернатива у взрослых возможно применение глюкагона, например, в дозах от 0,5 мг до 1 мг внутривенно, подкожно или внутримышечно. За пациентом необходимо установить постоянное наблюдение в течение 24-48 часов, поскольку после видимого клинического выздоровления возможен повторный приступ гипогликемии. В частности, при лечении гипогликемии, развившейся вследствие случайного приема глимепирида детьми, следует тщательно рассчитать дозу глюкозы, что предназначается, а также осуществлять постоянный контроль уровня глюкозы в крови. В случае приема внутрь большого количества препарата назначают промывание желудка с последующим применением активированного угля и натрия сульфата. Поскольку этот препарат содержит метформин, он может вызвать лактатный ацидоз. В случае приема внутрь до 85 г метформина гидрохлорида гипогликемия не наблюдалась, хотя возникновение лататного ацидоза при такой дозе возможно. Этот препарат выводится во время гемодиализа с клиренсом до 170 мл/мин при условии удовлетворительной гемодинамики. Следовательно, гемодиализ может применяться для выведения накопленного препарата у пациентов с подозрением на передозировку.

Особые условия хранения

Хранить при температуре не выше 25 °С в сухом, защищенном от света и недоступном для детей месте.

Синонимы

АМАРИЛ® M 2 мг/500 мг,АМАРИЛ® M СР,АМАРИЛ® М 1 мг/250 мг,ДУГЛИМАКС®